【お知らせ】

有効期限切れインフルエンザワクチン接種に関するお知らせ
(令和7年12月1日現在)

当施設において、下記のとおり入所中のご利用者に対し有効期限切れのインフルエンザワクチンを接種した事案が発生しました。ご利用者およびご家族にはご心配とご迷惑をおかけしたことを心よりお詫び申し上げるとともに、今後、同様の事態を起こさぬよう再発防止に努めてまいります。

1　内容
ワクチン接種日時：令和7年11月21日　14時頃
対象者：アルボース入所中の2人のご利用者
接種したワクチンの有効期限：令和6年8月17日

2　誤接種経緯
当施設では、インフルエンザワクチンバイアルの予測人数分を系列医療機関より預かり、必要人数分を各フロアの冷蔵庫で保管していました。１バイアル２人分のため、各フロアの調整により若干の誤差が生じることがあり、有効期限切れのインフルエンザワクチン1バイアルが冷蔵庫に保管されている状態でした。
看護師Aが接種対象者２人の予診票と体調を確認し、医師から接種可能の指示を受けた後、冷蔵庫に保管してある有効期限切れインフルエンザワクチンバイアルを本日接種予定者用バイアルと思い込み、看護師Bにダブルチェック依頼をしました。
依頼された看護師Bは容量の確認の他、対象者の氏名・医師からの接種可否など予診票の内容確認を行いましたが、バイアルの有効期限までは確認がなされませんでした。
その後、看護師Aがインフルエンザワクチンを対象ご利用者2人に右上腕皮下注射を実施しました。

3　誤接種発覚の経緯
夜勤看護師Cが看護師Aより申し送りを受け、使用済バイアルを確認した際に有効期限切れが判明しました。

4　発覚後の関係者への連絡状況
誤接種判明後、被接種者とご家族に連絡し経緯をご説明の上お詫びいたしました。
その後、速やかに伊勢崎市役所健康づくり課への報告をいたしました。

5　対象ご利用者の健康状態
現在、被接種者の健康被害はありません。

6　改善状況
今後は、各フロアにワクチンバイアルを取り置くことを禁止し、ワクチン接種時に必要人数分を系列医療機関に取りに行き、接種することにいたしました。