公益財団法人脳血管研究所は、美原記念病院の脳卒中を主とした神経疾患の専門病院を通じ、患者の皆様の診断、治療で社会貢献します。

診断書などのお申込み

「診断書等作成申込書」と「診断書（臨床調査個人票）申込」は、以下からダウンロードしてご利用ください。

パソコン入力用（Excelファイル）

ご自身のパソコンにダウンロード後、Excelファイルに必要事項をご記入の上、印刷して当院へご持参ください。

※ダウンロード方法：ファイル名を右クリックし「名前を付けてリンクを保存」してご利用ください。
「診断書等作成申込書」
「診断書（臨床調査個人票）申込」

手書き用（PDFファイル）

PDFファイルを印刷後、必要事項を手書きでご記入の上、印刷して当院へご持参ください。
「診断書等作成申込書」
「診断書（臨床調査個人票）申込」